Formulier: Langdurige zorg

Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden.

Kies de regio*
Selecteer de regio waar uw klacht, vraag of melding betrekking op heeft.

Korte omschrijving van uw vraag, klacht of melding*

Periode/datum waarop uw vraag, klacht of melding betrekking heeft

Uw persoonlijke gegevens


 man  vrouw



Voeg eventueel onderstaande informatie toe en klik op verzenden

Betreft hulpverlener of instelling
Bijv. Huisarts, ziekenhuis, specialist, thuiszorg, tandarts, verpleegkundige enz.




Vervolgwensen

  Ik wil teruggebeld worden door medewerkers van Adviespunt Zorgbelang.   Ik wil een antwoord per e-mail van Adviespunt Zorgbelang.   Ik wil alleen een melding doen en hoef geen nader contact met Adviespunt Zorgbelang.

Toestemming

  Ja, ik geef Adviespunt Zorgbelang toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken in het kader van de dienstverlening (conform Algemene verordening gegevensbescherming). In ons privacyreglement en de samenvatting kunt u lezen waarvoor wij persoonsgegevens verzamelen, of u toestemming moet geven en welke rechten u heeft.